Coluna Vertebral

O QUE É ESPONDILOLISTESE?

 

 

 

As listeses são divididas em grupos para melor avaliação, classificação e planejamento do tratamento. Há quatro graus de escorregamento (listese), que corresponderão a diferentes níveis de compressão nervosa.

Estes deslizamentos vertebrais foram classificados por Meyerding conforme sua intensidade.

• Grau I de zero a 25%,
• Grau II de 25% a 50%,
• Grau III de 50% a 75% e
• Grau IV de 75% a 100%.

 

 

SINTOMAS DA ESPONDILOLISTESE

 

• Dor Lombar
• Dor irradiada (dor Ciática)
• Dor nas pernas ao caminhar
• Formigamento
• Encurtamento dos músculos posteriores das pernas
• Perda de força e coordenação dos movimentos
• Incapacidade de andar

 

CAUSAS DA ESPONDILOLISTESE

 

Istímica

Fratura por stress da parte articular vertebral ocorrendo mais comumente entre a idade de 5 e 8 anos e também é um importante diagnóstico diferencial entre atletas com queixa de dor lombar.

Degenerativo

Nesse caso o escorregamento ocorre por uma alteração degenerativa das facetas articulares que evoluem com uma frouxidão e perda da sustentação do alinhamento vertebral.

Congênita

Alterações importante na coluna vertebral propiciando o escorregamento vertebral.

Tumor e infecções

Causando destruição em alguma estrutura da coluna vertebral originando o escorregamento.

 

DIAGNÓSTICO E EXAME

 

 

• Radiografia da coluna no plano frontal e perfil possibilita o diagnóstico na maioria dos casos
• Tomografia computadorizada solicitada para melhor avaliação da lesão das articulações e do potencial de consolidação em listeses de baixo grau
• Ressonância magnética lombar necessária quando o paciente apresenta déficit neurológico associado ou dor irradiada para membros inferiores, possibilitando uma melhor visualização das estruturas nervosas comprimidas
• Cintilografia óssea para avaliarmos o potencial de consolidação da espondilolise

 

 

TRATAMENTO DA ESPONDILOLISTESE

 

Conservador

A maioria dos pacientes apresentam melhora da sintomatologia com o tratamento conservador onde realiza-se o fortalecimento da musculatura do tronco ( abdominal, oblíquo e musculatura das costas ). O uso de medicações analgésicas e antiinflamatórias no processo agudo. Pode-se também usar por curtos períodos órteses que ajudam no controle da dor.

Cirurgia

Indicada na falha do tratamento conservador com persistência da dor nas costas ou dor irradiada para os membros inferiores. Também indicada na progressão do grau de escorregamento.

Técnicas

Abordagem anterior com uso de Cage e placa. Abordagem posterior com o uso de descompressão e estabilização com parafusos pediculares. Em graus severos pode-se indicar a estabilização combinada via anterior e posterior.

Segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), cerca de 5,4 milhões de brasileiros sofrem de hérnia de disco. Essa parcela da população sofre com a falta de informação sobre essa patologia e acaba submetendo-se a tratamentos nem sempre eficazes para acabar com as dores, o que pode gerar aumento dos sintomas e a progressão da doença a médio e longo prazo, levando a problemas mais sérios na coluna.

A palavra hernia significa projeção ou saída através de uma fissura ou orifício, de uma estrutura contida. O disco intervertebral é a estrutura cartilaginosa que fica entre uma vértebra e outra da coluna vertebral. Ele é composto de uma parte central, chamada núcleo pulposo ou liquido viscoso, de uma parte periférica composta de tecido cartilaginoso chamado anel fibroso e de uma parte superior e inferior chamado placa terminal. Portanto, a hérnia de disco é a saída do liquido pulposo através de uma fissura do seu anel fibroso.

A extrusão do núcleo pulposo pode provocar uma compressão nas raízes nervosas correspondentes a hernia de disco ou a protrusão. Esta compressão poderá causar os mais diversos sintomas.

Há diferentes fases de evolução da patologia (Hérnia de disco) as quais requerem diferentes abordagens e tratamentos.

A doença divide-se em algumas fases, de acordo com o seu grau de degeneração:

 

Disco intacto

 

O disco intervertebral tem como função principal a absorção de impacto, bem como permitir movimentos em diferentes eixos de rotação. Como já mencionado, ele é formado por um núcleo pulposo (centro gelatinoso) e pelo ânulo fibroso (periferia rígida) que circundam o núcleo. Essas características anatômicas dão ao disco intervertebral a capacidade de absorção de carga e movimentação em diferentes eixos de rotação.

 

 

Abaulamento discal

 

Etapa inicial da patologia. O disco intervertebral começa a apresentar sintomas de envelhecimento e suas fibras (anel fibroso) apresentam fissuras que levam a uma forma de arco o disco intervertebral. Podemos utilizar uma câmara de pneu velha como exemplo, que perde a capacidade de manter sua forma natural e formam-se bolhas.

 

 

Protrusão discal

 

Nessa etapa, o abaulamento do disco encontra-se mais proeminente, podendo comprimir as Raízes nervosas, medula e saco dural.

 

 

Hérnia de Disco

 

A hérnia de disco consiste em uma extrusão do disco vertebral, normalmente contendo o núcleo pulposo do disco intervertebral envolvido pelo anel fibroso já em estágio avançado de degeneração. As estruturas nervosas estão comprometidas pelo estreitamento dos canais por onde passam os nervos (forames de conjugação), medula ou saco dural (canal medular).

 

 

Sintomas

 

Os sintomas mais comuns são dores localizadas nas regiões onde existe a lesão discal, podendo estas dores serem irradiadas para outras partes do corpo. Quando a hérnia é na coluna cervical as dores se irradiam para os braços, mãos e dedos.

Se a hérnia de disco é lombar, as dores se irradiam para as pernas e pés. O paciente pode também sentir formigamentos e dormência nos membros. Nos casos mais graves, pode haver perda de força nas pernas e incontinência urinária.

 

Diagnóstico

 

Para o diagnóstico correto, é necessária uma avaliação neurológica e radiológica do paciente, definindo sintomas, localização da patologia e fase de degeneração em que ela se encontra. Após avaliação inicial será realizado exames radiológicos como de raios-x, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

A ressonância magnética é o exame mais indicado para o diagnóstico correto da patologia, pois fornece informações valiosas a respeito da localização, grau de degeneração e as estruturas envolvidas, permitindo assim um tratamento específico para cada caso.

 

Tratamento

 

Quando a patologia encontra-se na fase inicial, o tratamento pode incluir antiinflamatórios, repouso e fisioterapia. Já nos casos de doença mais avançada, onde há compressão de estruturas nervosas o tratamento pode vir a ser cirúrgico onde é realizado a descompressão das estruturas afetadas, retirando-se o fragmento da hérnia.

Esse procedimento também pode ser realizado de uma maneira minimamente invasiva, em que através de uma pequena incisão chega-se até o local afetado, retirando-se apenas o fragmento extruso. Para os casos mais graves, a retirada total do disco e a fusão dos corpos intervertebrais pode ser recomendada, no entanto são poucos os médicos que tem habilidade de tratá-la de maneira minimamente invasiva.

Para obter o tratamento correto, procure sempre um especialista. Ele será capaz de diagnosticar e discutir com você os tratamentos mais indicados para a sua patologia

O procedimento rizotomia (também chamado de rizotomia de facetas, ou rizotomia por radiofrequência ou radiculotomia) é um procedimento utilizado para tratar de forma minimamente invasiva alguns tipos de dores na coluna, principalmente a lombalgia.
A rizotomia de facetas se baseia no bloqueio do ramo medial por meio da colocação de uma agulha sobre a faceta articular. Por dentro da agulha passamos um eletrodo (um tipo de fio de metal condutor de radiofrequência) que faz a aplicação de radiofrequência (radiofrequência é um tipo de onda parecida com as ondas emitidas pelo forno de microondas) sobre o ramo medial.

Poderíamos dizer que “queimamos” o nervo que causa dor na faceta. Na maior parte dos casos a dor lombar melhora com o uso de analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares e tratamento fisioterápico, mas ocasionalmente a dor não melhora e as crises de dor se tornam mais freqüentes e mais intensas.

Mais recenemente, desenvolveu-se uma nova técnica, minimamente invasiva (isto é, causando menos lesão no corpo do paciente, de modo que o paciente se recupera mais rápido e pode voltar ao trabalho mais rapidamente). A maioria das técnicas minimamente invasivas é realizada de modo percutâneo (isto é, por meio de agulhas ou instrumentos bem finos introduzidas no corpo do paciente pela pele, sem a necessidade de se realizar cortes ou dar pontos) e com anestesia local (ou com anestesia local e uma leve sedação)

 

 

Como é feito a rizotomia?

 

O procedimento é realizado dentro do centro cirúrgico. O paciente fica acordado (ou levemente sedado) e deitado com a barriga para baixo. A pele é lavada com antissépticos e preparada com anestésico local e as facetas doentes são puncionadas com uma agulha, sendo que o médico é guiado por um aparelho de raios-X .

 

Figura 1: Agulhas utilizadas na rizotomia, em tamanho natural. Para sua segurança, as agulhas são esterilizadas e descartáveis (isto é, eles são utilizados uma única vez e jogados fora). Por dentro da agulha é passado um eletródio (um tipo de fio metálico) que é posicionado na faceta articular. O eletródio por sua vez é conectado a um aparelho gerador de radiofreqüência (um tipo de onda de energia parecida com aquela que existe dentro do forno de microondas). O médico aplica então esta radiofreqüência que é transmitida para o ramo nervoso que causa a dor, tendo como efeito a melhora da dor lombar. O tempo de aplicação desta radiofreqüência dura apenas um ou dois minutos por faceta.

Figura 2: Eletródio utilizado na rizotomia. Após a punção do disco doente, o eletródio é inserido dentro do disco por dentro da agulha.

 

 

Este é um tratamento experimental?

 

Não, o procedimento é aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A ANVISA é a agência governamental que tem por missão proteger e promover a saúde da população garantindo a segurança sanitária de produtos e serviços. Qualquer produto utilizado em cirurgias e tratamentos médicos deve possuir a licença desta agência. Nos Estados Unidos a rizotomia foi aprovado pelos rigorosos critérios do FDA (Food and Drugs Administration – A ANVISA norte-americana). Artigos científicos comprovando sua eficácia já foram publicados sobre este tratamento, tanto em revistas científicas norte- americanas, japonesas e européias.

 

Existe algum risco com este procedimento?

 

Todo e qualquer procedimento médico, por menor que seja, pode ter alguma complicação. Entretanto complicações com a rizotomia são muito raras. Dentre algumas complicações possíveis estão a lesão de nervo que seja responsável pela movimentação de algum músculo. Apesar das complicações serem raras, sua realização exige treino, experiência e concentração por parte do médico que irá realizar o procedimento.

 

Só pode ser feita na coluna lombar?

 

Não, ela pode ser feita na coluna cervical (pescoço) ou torácica.

 

Que tipo de paciente pode realizar a rizotomia? Quem mais se beneficia com este tratamento?

 

A rizotomia é utilizada em pacientes com dor lombar, cervical ou torácica de origem facetária. A dor lombar facetária caracteriza-se principalmente por ser uma dor desencadeada pela movimentação da coluna.

 

Já fui operado com anestesia geral uma vez e detesto aquele tubo que fica na garganta. Preciso passar por isto novamente?

 

Não, este procedimento é feito sob anestesia local (semelhante à anestesia usada em procedimentos dentários) ou com anestesia local e sedação (além da anestesia local é aplicada uma medicação na sua veia para que você fique mais confortável, com menos dor e menos ansioso).

 

E se no futuro eu precisar ser submetido a uma cirurgia de coluna convencional? Se eu fizer a rizotomia agora eu não posso fazer uma cirurgia convencional no futuro?

 

Sim, você pode realizar a cirurgia convencional de coluna no futuro, mesmo se for para operar o local onde foi feita a rizotomia. A rizotomia não dificulta, nem aumenta os riscos de uma cirurgia convencional que por ventura seja necessária no futuro.

 

Quais os cuidados após o procedimento? Preciso ficar de repouso quanto tempo?

 

Após o procedimento você é encaminhado do centro cirúrgico de volta ao seu quarto, onde poderá comer e ficará se recuperando por algumas horas até poder ir para casa, normalmente no mesmo dia. Em casa você deverá tomar algumas medicações analgésicas e anti-inflamatórias e fazer repouso por alguns dias. Neste período você não precisa ficar deitado o tempo todo, mas deve evitar trabalhos domésticos (como lavar roupa, lavar o quintal, o carro, carregar sacolas de compras, etc) e esforços maiores (como a prática de esportes ou corrida). Se o seu trabalho não exige muito esforço físico (trabalho de escritório), você pode retornar ao trabalho em cerca de 1-2 dias depois do procedimento.

 

Preciso retornar ao consultório para retirar pontos? Fico com alguma cicatriz?

 

Não e não! O procedimento é feito totalmente de modo percutâneo (através de uma punção da pele) e não é feito corte ou incisão nenhuma, portanto não é necessário dar pontos na pele.

 

Por que então todo paciente com dor nas costas não é tratado desta forma?

 

Nem todo paciente com lombalgia vai se beneficiar com este tipo de procedimento. O tipo de dor que você apresenta, seu exame físico e seus exames radiológicos (como a tomografia e a ressonância magnética) vão confirmar se você vai se beneficiar com este tratamento ou não.

 

Algumas vantagens da rizotomia.

 

1 – Tratamento minimamente invasivo.
2 – Baixo risco de complicação cirúrgica. (inferior a 1%)
3 – Anestesia local.
4 – Menos tempo de internação.
5 – Alta tecnologia do aparelho.
6 – Aparelho com auto-regulagem de temperatura e parametrizado.

Nota de esclarecimento: as informações aqui contidas servem apenas para oferecer as informações principais ao paciente. Elas não substituem uma consulta com o seu médico. As imagens utilizadas neste artigo foram extraídas de fontes diversas, incluindo a internet e não intencionou usupar imagens com direitos autorais. Caso identifique alguma imagem que tenha direitos autorais, por gentileza comunique o site.

A história da vertebroplastia teve seu início na França em 1984, quando o primeiro procedimento foi realizado. A vertebroplastia percutânea consiste na injeção de cimento ósseo (polimetilmetacrilato) no corpo vertebral (figura 1) comprimido.

 

 

 

A injeção do cimento ósseo é feita guiada por radioscopia (figura 2), buscando alívio da dor e estabilização do corpo vertebral fraturado. Quando realizada por profissional bem treinado com observação radioscópica direta, tratase de uma técnica rápida e segura. Essa técnica estabiliza o corpo vertebral com sucesso, em relação ao alívio da dor, em 75% a 85% dos pacientes.

As fraturas compressivas do corpo vertebral podem estar relacionadas a várias condições patológicas, tais como: hemangioma, mieloma múltiplo, metástase osteolítica e osteoporose primária ou secundária. Tais fraturas por compressão são comuns, especialmente nos idosos.

São geralmente causadas por osteoporose de moderada a grave. O colapso vertebral osteoporótico (figura 3) provoca dor localizada na coluna vertebral associada com instabilidade e/ou cifose, levando à inabilidade para atividades de vida diária e conseqüente piora da qualidade de vida .

 

 

A osteoporose é uma condição patológica caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração do tecido ósseo, com conseqüente aumento da fragilidade óssea e suscetibilidade a fratura.

A principal manifestação da osteoporose é a fratura patológica. Todos os anos mais de 500.000 pessoas no Brasil sofrem de fraturas nos ossos da coluna vertebral e mais freqüentemente são mulheres maiores de 60 anos. A causa mais comum desse tipo de problema é a debilidade progressiva e perda de cálcio dos ossos, entidade que se conhece pelo nome de OSTEOPOROSE.

A osteoporose é conhecida pela denominação de “enfermidade silenciosa” porque a perda progressiva de tecido ósseo ocorre de forma assintomática. As pessoas geralmente desconhecem que padecem de osteoporose até que os seus ossos se tornam tão fracos que um simples esforço físico, uma torção ou uma queda provocam a fratura de um osso.

 

O tratamento cirúrgico nesses pacientes é bastante desafiador, apresenta uma alta morbidade e por isto é geralmente realizado como a ultima opção terapêutica para resolver fraturas compressivas associadas à osteoporose.

O tratamento medicamentoso da osteoporose inclui a prescrição de compostos hormonais, ingestão de cálcio, biofosfatos e calcitonina.

 

Vertebroplastia Percutânea.

 

A vertebroplastia é um procedimento simples, minimamente invasivo e realizado com anestesia local. Consiste na injeção de um cimento biológico apropriado dentro da vértebra fraturada para assim estabilizá-la. Com a estabilização da coluna, a dor desaparece e, além disso, previne-se o surgimento de novas fraturas.

 

Considerações Técnicas:

 

Após assepsia e colocação de campos estéril. O corpo vertebral afetado é identificado radioscopia e anestesia local é administrada para infiltrar a pele e os tecidos profundos incluindo o periósteo.

Mediante guia radioscópica que é introduzida no corpo vertebral por via transpedicular bilateral um trocater (tipo de agulha) que deve ser posicionada na parte anterior do corpo da vértebra (figura 4).

O cimento ósseo é preparado e injetado dentro do corpo vertebral sob observação radiocópica direta. A injeção é terminada quando se observa o preenchimento adequado do corpo vertebral(figura 5).

 

 

 

Referências:

 

Harrington K: Anterior decompression and stabilization of the spine as a treatment for vertebral collapse and spinal cord compression from metastatic malignancy. Clin Orthop Rel Res 233:177-197, 1988.

Cybulski GN: Methods of surgical stabilization for metastatic disease of the spine. Neurosurgery 25:240-252, 1989.

Nicola N, Lins E: Vertebral hemangioma: retrograde embolization-stabilization with methylmethacrylate. Surg Neurol 27:481-486, 1987.

Donnell RJ, Springfield DS, Motwani HK et al: Recurrence of giant cell tumors of the long bones after curettage and packing with cement. J Bone Joint Surg Am 76A:1827-1833, 1994.